Серотониновый синдром

Впервые серотониновый синдром был диагностирован в 1960 году, когда в клинической практике начали активно использоваться препараты, изменяющие серотонинергическую передачу – трициклические антидепрессанты, в частности кломипрамин. Спустя несколько лет частота данного осложнения возросла в связи с широким распространением других психостимулирующих средств.

Точные эпидемиологические показатели неизвестны. Предполагается, что легкие формы серотониновой интоксикации, проявляющиеся расстройством пищеварения, развиваются у 70-75% пациентов, тяжелые случаи с неврологическими нарушениями и летальным исходом крайне редки.

Серотониновый синдром – результат избыточного применения серотонинергических веществ. Он провоцируется передозировкой основного препарата, а также назначением дополнительного лекарства (или употреблением наркотика), способного усиливать активность серотонина. Таким образом, серотониновую интоксикацию вызывают:

1. ИМАО. Ингибиторы моноаминоксидазы снижают активность фермента, расщепляющего серотонин. Состояние отравления может быть вызвано как передозировкой препарата, так и его сочетанным приемом с иными серотониномиметиками.
2. ТЦА и СИОЗС. Препараты этих двух групп блокируют обратное поступление серотонина из синаптических пространств в мембраны нейронов. Концентрация нейромедиатора возрастает, вызывая интоксикацию.
3. Декстрометорфан. Данное вещество входит в состав противокашлевых препаратов, используется в рекреационных целях как психоделик. Оно подавляет обратный захват моноаминов, поэтому в сочетании с ТЦА, СИОЗС либо ИМАО вызывает отравление серотонином.
4. Опиоидные анальгетики. Некоторые опиоиды, например, трамадол, усиливают действие серотонина, блокируя его обратный захват. При одновременном употреблении опиоидных препаратов и СИОЗС (ИМАО, ТЦА) уровень нейромедиатора резко возрастает.
5. Другие препараты. В комбинации с СИОЗС или ИМАО серотониновый синдром могут спровоцировать такие препараты как линезолид (антибиотик), триптаны (препараты для лечения мигрени), буспирон (анксиолитик). Эти лекарства изменяют активность моноаминов.
6. Рекреационные наркотики. МДМА (экстази) и кокаин блокируют нейрональный захват серотонина, ЛСД активирует серотониновые рецепторы. Оба механизма ведут к повышению активности серотонинергической передачи. Серотониновый синдром может являться результатом передозировки ЛСД или экстази. Кокаин вызывает интоксикацию, если сочетается другими веществами.

В норме избыток нейромедиатора удаляется путем нейронального захвата и распада под действием моноаминоксидазы. Некоторые препараты препятствуют естественным механизмам регуляции уровня серотонина, провоцируя интоксикацию. Серотониновый синдром формируется вследствие чрезмерной стимуляции центральных звеньев серотонинергической системы. Это происходит при повышении концентрации серотонина в межсинаптическом пространстве и увеличении чувствительности специфических рецепторов.

Серотониновый синдром развивается вследствие комбинированной стимуляции различных типов рецепторов серотонина. Его симптоматика обусловлена активацией 5-HT1A и 5-HT2-рецепторов в срединных и дорсальных ядрах шва спинного мозга и ствола головного мозга. Определенную роль в формировании клинической картины играет повышенная активность норадреналина: его концентрация напрямую коррелирует с тяжестью симптомов.

Как правило, признаки серотонинового синдрома проявляются в период от 2 до 24 часов после приема лекарств. Наиболее ранними симптомами являются изменения поведения, которые ошибочно принимаются за ухудшение течения основного психического заболевания. Пациенты становятся тревожными, эмоционально возбужденными, суетливыми.

Первые соматические проявления синдрома – расстройства работы желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Возникает метеоризм, абдоминальные колики, диарея. При ухудшении состояния развивается тошнота, рвота. Начальные неврологические симптомы – тремор, повышенный тонус мышц, миоклонические подергивания. Больные становятся неусидчивыми, у них нарушается способность четко выговаривать слова.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается легкая тахикардия, повышение артериального давления. Температура тела остается нормальной, появляется дрожь, усиливается потливость, расширяются зрачки. Если больному становится хуже, развивается маниакальноподобное состояние, которое характеризуется двигательной тревогой, «скачкой идей», чрезмерной возбужденностью. Иногда наблюдается спутанность сознания и дезориентировка.

Серотониновый синдром средней степени сопровождается умеренной тахикардией и сосудистой гипертензией, повышением температуры тела до 40°С. Тяжелая интоксикация проявляется выраженным нарушением сердечного ритма, провоцирующим состояние шока. У некоторых пациентов развивается делирий (помрачение сознания). Усиливается ригидность мышц, повышается их тонус. Температура возрастает до 41°С. Лицо становится маскообразным, сальным.

Несвоевременное оказание медицинской помощи может привести к тяжелым последствиям. Многие осложнения развиваются из-за неправильного лечения гипертермии: у пациентов возникают эпилептические приступы, почечная или полиорганная недостаточность, опистотонус (судорожное статичное состояние с выгибанием спины и запрокидыванием головы). Возможен ДВС-синдром, миоглобинурия, кома.

В финальной стадии наступает смерть, причины которой – острые сердечно-сосудистые нарушения либо асфиксия вследствие миоклонуса грудных мышц. Такой исход крайне редок, более характерен для случаев, спровоцированных комбинированным приемом СОИЗС и ИМАО. В литературных источниках описано чуть более 30 случаев смерти от серотонинового синдрома.

Разнообразие клинических проявлений серотонинового синдрома создает трудности в его своевременном обнаружении. В диагностике задействованы специалисты разных направлений: врач-психиатр, терапевт, невролог. Лабораторные и инструментальные методы не позволяют подтвердить наличие интоксикации серотонином, они используются лишь в рамках дифференциальной диагностики.

Обследование пациентов основано на тщательном анализе применения препаратов в анамнезе, скрупулезном физикальном осмотре и выяснении жалоб. Основные методы:

1. Общее физикальное обследование. При общем осмотре отмечается сосудистая гипертензия, повышенное потоотделение, гипертермия. Пациенты сообщают о диарее и других расстройствах пищеварения.
2. Клиническая беседа, наблюдение. Психиатр регистрирует наличие тревоги, возбуждения, беспокойства. При тяжелой интоксикации определяется гипоманиакальность, зрительные галлюцинации, спутанное сознание.
3. Неврологический осмотр. Данная процедура позволяет оценить нейромышечные расстройства. Диагностируется тремор, гиперрефлексия (более выражена в нижних конечностях), мышечная ригидность, миоклонус. Возможна атаксия, тризм, нистагм.

Диагностические критерии

Для постановки диагноза чаще всего используются критерии Хантера (Hunter), которые считаются наиболее простыми и точными. Менее распространены критерии Стернбаха (Sternbach). Важным условием для их применения является установленный факт употребления серотонинергического препарата.

Согласно критериям Хантера, для подтверждения диагноза должен быть выявлен минимум один симптом из следующих:

• клонус;
• возбуждение;
• гипертермия;
• гиперрефлексия;
• тремор.

Согласно методике Стернбаха, анамнестически должно присутствовать недавнее назначение, смена или увеличение дозы серотонинергического средства. Важно чтобы при этом отсутствовало недавнее начало лечения или повышение дозировки нейролептиков. Также требуется исключить инфекции, злоупотребление лекарствами, прием наркотиков и абстинентный синдром. После этого имеющиеся симптомы сопоставляются с клиническими критериями. Метод Стернбаха требует наличия минимум трех признаков из списка:

• спутанность сознания / гипомания;
• возбуждение;
• миоклонус;
• гиперрефлексия;
• озноб;
• гипергидроз;
• тремор;
• диарея;
• нарушение координации.

Специальная терапия не разработана. Основная помощь больным заключается в отмене серотонинергических препаратов. Легкие симптомы не требуют дополнительного лечения, исчезают в течение суток. При серотониновом синдроме умеренной выраженности клинические признаки постепенно ослабляются за 24-72 часа, иногда необходима дополнительная седация при помощи бензодиазепинов. После стабилизации состояния пациентов на протяжении нескольких суток проводится наблюдение за основными показателями работы внутренних органов (сердца, почек).

При тяжелом течении серотонинового синдрома применяются неспецифические антагонисты серотониновых рецепторов и b-блокатор пропранолол, взаимодействующий также с 5-HT1A -рецепторами. С целью восстановления гомеостаза проводится дезинтоксикационная терапия.

Для предупреждения рабдомиолиза и ВСД-синдрома назначаются миорелаксанты, при стойком миоклонусе возможен перевод на искусственную вентиляцию легких. Гипертермия устраняется жаропонижающими средствами, охлаждающими процедурами.

Серотониновый синдром в тяжелой форме встречается крайне редко. Легкое и умеренное течение имеет благоприятный прогноз, симптомы проходят после отмены лекарств, стимулирующих серотонинергическую систему. Профилактические меры заключаются в ограниченном использовании серотонинергических препаратов. По возможности стоит выбирать монотерапию, а при комбинированном лечении и в периоды повышения дозировок тщательно контролировать состояние больных. Стоит избегать сочетания ингибиторов МАО с СИОЗС.